EXAMEN DE LAS EXTREMIDADES

El examen de las extremidades resulta fácil y rápido de llevar a cabo. Si el paciente se queja precisamente de una extremidad o en ella se descubren anomalías, a veces resulta necesario proceder a exámenes más detallados y específicos.

Extremidades Superiores

El paciente debe estar sentado, con los hombros descubiertos.

Inspección

Se compararan los brazos en busca de asimetrías, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese el color de la piel, la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Hay que contar los dedos, para que no pase inadvertida una sindactilia o polidactilia congénita.

Se le dice al paciente que extienda los dedos y que, con manos abiertas y dedos extendidos, mantenga la extremidad horizontal para poder descubrir el temblor. Un temblor muy fino suele ser manifiesto si se coloca una hojita de papel encima de la mano extendida. Se compara el color y la prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos están pendientes y cundo estos están elevados.

Palpación

Observar los pulsos radial, cubital, humeral y axilar. Para comprobar la permeabilidad y el flujo de la sangre por estos vasos la prueba de comprensión es una buena alternativa.

Palpar la palma de la mano y observar la temperatura y humedad.

Extremidades Inferiores

Las piernas de examinarse en ambas posiciones, de pie y acostado.

Inspección

Obsérvese primero la piel; vigílese su color e investíguese la presencia de ulceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis.

Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive; la palidez de la piel en posición elevada y la sufusión con sangre cuando está pendiente constituye una de las primeras manifestaciones de arterioesclerosis periférica. Examínese el paciente estando de pie en busca de dilataciones varicosas.

El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por encima del tobillo.

Palpación

Comparar las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. Búsquese la pulsación de la arteria femoral, poplítea, tibia posterior y pedia. El paciente tiene que estar en decúbito.

-La arteria femoral se palpa a mitad de camino entre espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.

-La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones, algo desplazada hacia afuera; el paciente estará en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90 grados.

-La arteria tibial posterior se palpa a mitad de camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo interno.

-La arteria pedia se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos. Se halla inmediatamente por fuera del tendón del extensor del dedo gordo, que se identifica cuando el paciente hace flexión dorsal de este.

Al paciente se le indica que mueva la extremidad en todos los sentidos.

Obsérvese los reflejos plantar, rotuliano y del tendón de Aquiles.

SEMIOLOGIA DE LOS GENITALES MASCULINOS

El aparato reproductor masculino consta de testículos y epidídimos situados en el escroto, los conductos deferentes contenidos en los cordones espermáticos, las vesículas seminales, y los conductos eyaculatorios, como la próstata, las glándulas de Cowper y el pene.

Estos órganos se dividen en dos partes, según su ubicación: órganos genitales internos que comprenden los testículos, epidídimos, próstata, glándulas de cowper, conducto deferente, vesículas seminales, conducto eyaculador y uretra y órganos genitales externos, el pene y escroto también se han clasificado según su función en órganos esenciales y órganos accesorios, tomando como órganos esenciales las gónadas masculinas los testículos y como órganos accesorios los conductos, glándulas sexuales adicionales y los genitales externos.

Inspección 

Buscaremos como es el desarrollo de los genitales, distribución del vello pubiano, si hay presencia de cicatrice y erosiones, fistulas, infecciones, secreciones, ulceras. También si hay masas visible y examinar glande y prepucio. Con esto podemos verificar si hay:

· Hipospadia: defecto congénito en que el meato urinario se encuentra en la cara inferior del pene.

· Epispadia: defecto congénito en el que el meato urinario se encuentra en la cara superior del pene.

· Fimosis: tirantez del prepucio del pene que impide la retracción de la piel sobre el glande.

· Parafimosis: incapacidad del prepucio para volver a su posición normal después de haber sido retraído hasta detrás del glande.

Hay que evaluar la región inguinal y crural al toser: Es la prueba de esfuerzo.

Palpación

· Se evalúa escroto y testículo, epidídimo, cordón espermático.

· Se describe la superficie, el tamaño, si hay sensibilidad o no a la palpación.

· Para examinar el testículo se debe empezar levantándolo.

Otras malformaciones son:

Hidrocele: es una masa no reducible, difusa, densa, con transiluminación positiva. El testículo y el epidídimo están en la parte posterior.

Varicocele: es una de las causas de esterilidad. Es una masa blanda acompañando al cordón, separada del testículo y del epidídimo, no fluctúa, la transiluminación es negativa. Hay desaparece y disminuye en posición supina.

Priapismo: es una enfermedad que causa intenso dolor, por la que el pene erecto (sus cuerpos cavernosos) no retorna a su estado flácido por un tiempo prolongado (esa erección sucede en ausencia de estimulación física y psicológica).

Orquitis: es la inflamación de uno o ambos testículos, causada con frecuencia por infección o traumatismo y una de las causas del escroto agudo y de azoospermia.

La criptorquidia: es un trastorno del desarrollo en los mamiferos que consiste en el descenso incompleto de uno o ambos testículos a través del canal inguinal hacia el escroto.

 

Quiste epidídimo: Es un nódulo tenso, no reducible, delimitado, en la parte posterior del testículo, en cualquier área del epidídimo.

 

Hidátide: se encuentra en la cara anterior-superior del testículo nódulo quístico. Localizado anteriormente.

Epididimitis: inflamación, hinchazón y dolor. Antecedentes: cirugía reciente. Produce infección de las vías urinarias, hay mejoría al elevarle los testículos e inmovilidad del escroto.

Torsión testicular: es el testículo aumentado de volumen, muy doloroso, hay engrosamiento del cordón, comienzo súbito. No alivia al elevar. Es de un momento a otro es decir que la persona aparenta estar sana.

Tumor testicular: el testículo aumentado de tamaño irregular, varia de volumen y área de afectación puede acompañarse de hidrocele.

Las hernias

Es la salida del contenido a través de una cavidad a través de un defecto de la pared de dicha cavidad.

Se nombran de acuerdo al lugar que se encuentren:

· Hernias abdominales

· Hernias reducibles

· Hernias encarceladas

· Hernias estranguladas

· Hernias de ritcher

Una hernia está constituida por los siguientes componentes: saco, contenido y cubierta.

• Hernia inguinal indirecta:

Hernia inguinal indirecta: se presenta en forma de masa alargada ligeramente elíptica que atraviesa el anillo inguinal y desciende siguiendo el cordón por distancia variable hacia el escroto. La masa suele ser reducible y luego de la reducción suele percibirse un engrosamiento del conducto a nivel del borde superior. La forma en la cual el saco herniano desciende cuando el paciente tose o hace esfuerzo permite veces distinguir una hernia directa de una indirecta. Si el dedo se dirige hacia arriba a través del anillo externo, hacia el anillo interno, y el paciente tose o hace un esfuerzo, puede percibirse la masa herniaria chocando contra la punta del dedo. Si el dedo se dirige directamente hacia el triangulo de Hesselbach, el saco de una hernia indirecta tocará lateralmente el dedo del examinador.

• Hernia inguinal directa:

aparece como hinchazón globulosa cerca del pubis; proviene directamente de la región del triangulo de Hasselbach. Casi siempre es reducible y rara vez penetra el escroto. El saco choca directamente con la punta del dedo.

• Hernia escrotal:

Si una hernia escrotal no puede reducirse debe distinguirse de las lesiones nacidas dentro del escroto. Sin la hernia escrotal es reducible, adopta las características de una hernia indirecta, y cuando está reducida puede seguirse hacia arriba a lo largo del conducto inguinal hasta el anillo abdominal interno. Cuando el paciente tose o hace esfuerzo, se ve un saco que va hacia abajo siguiendo el conducto inguinal en lugar de salir directamente del triangulo de Hasselbach.

 

• Reductibilidad de una hernia:

Esta debe comprobarse siempre con el paciente en decúbito, ya que estando el paciente de pie los esfuerzos manuales efectuados para reducir el saco y su contenido puede causar incarceración o estrangulación. En muchos casos la hernia se reduce inmediatamente el paciente se acuesta y la musculatura de la pared abdominal se relaja. De lo contrario, suele poderse lograr la reducción con presión cuidadosa efectuada en el saco.

• Hernia crural:

Una hinchazón irreducible situada directamente por encima del anillo crural, que transmite el impulso de la tos, es indudablemente una hernia crural. El diagnostico depende de la localización adecuada del conducto crural y de distinguir el impulso transmitido por una hernia y el trhill transmitido por una variz de safena.

SEMIOLOGIA DE LOS GENITALES FEMENINOS

Al examinar los genitales externos femeninos nos referimos a aquellas estructuras que podemos observar en el cuerpo desnudo de una mujer, colocada en la postura ginecológica: tendida y con las piernas abiertas.

Para el examen la paciente de estar con la vejiga vacía.

El lugar debe tener buena iluminación y de haber una buena comunicación entre el médico y la paciente.

Inspección:

A la inspección se debe observar su forma, como ha sido su desarrollo; presentan dos pliegues: los labios mayores y menores que circunscriben una hendidura o canal, bastante profundo, éste canal se prolonga en dos cuernos o fondos de saco laterales en la parte posterior, en dirección a una cavidad ubicada delante de los conductos genitales, es el seno uro-genital. Hacia éste seno confluyen los conductos de Müller en sentido distal, y terminan en un extremo ciego saliente, que se une a la pared posterior del seno; éste se continua más adelante con el vestíbulo.

También se debe inspeccionar cada parte de los genitales externos, se examina el vestíbulo, el clítoris, el orificio uretral, el orificio vaginal, el himen. Si hay presencia de ulceraciones, tumores, condilomas, irritaciones, cambio coloración, zonas blanquecinas y cicatrices.

El himen.

El himen es una membrana delgada y frágil de tejido incompleto que se encuentra en el límite respectivo de unión del conducto vaginal y la vulva.

Hay varios tipos de himen: 

• Himen sin perforación: Un himen sin perforación puede ser diagnosticado al momento del nacimiento, pero a veces el diagnóstico no se hace hasta los años de la adolescencia. Un himen sin perforación es una membrana delgada que cubre la abertura de la vagina completamente. El sangrado menstrual no puede salir de la vagina.

• Himen tabicado: Un himen tabicado resulta cuando la membrana delgada del himen tiene una tira de tejido extra en el medio formando dos aberturas vaginales en vez de una.

• Himen complaciente: El himen dilatable, mejor conocido como himen complaciente, presenta un orificio que permite el paso del pene o de dedos sin romperse y vuelve a las dimensiones normales una vez que aquél o aquellos se retiran. La presencia de una mayor cantidad de fibras elásticas en su composición, le aporta una gran flexibilidad.

Hematocolpo

Masa con el aspecto de un tumor, formada por la retención de la sangre menstrual en la vagina, por imperforación del himen o por atresia del orificio volver.

Palpación

A la palpación se efectúa lo que es el tacto vaginal que es una prueba exploratoria que consiste en la introducción de los dedos índice y medio de la mano de un explorador en la vagina de la mujer para obtener información mediante el sentido del tacto.

Un tacto vaginal puede ser para las mujeres como una fuente de ansiedad, ya que invade su privacidad e intimidad. Debe realizarse siempre con previo consentimiento y es recomendable que el medico explique exactamente qué es lo que va a hacer y cómo lo va a hacer. De esta manera, creando un clima de respeto y estableciendo una mínima confianza es probable que resulte menos incómodo y doloroso. Se palpa:

Glándula de Skene

Las glándulas de Skene, también llamadas glándulas uretrales, parauretrales, glándulas vestibulares menores, punto U y próstata femenina son glándulas situadas en la pared anterior de la vagina, alrededor del extremo inferior por la parte anterior de la uretra, que desembocan en el vestíbulo. Estas glándulas están rodeadas de tejido, que incluye la parte del clítoris que llega hasta el interior de la vagina, el cual aumenta su irrigación sanguínea durante la excitación sexual.

Glándula de bartholino

Las glándulas de Bartholino o glándulas vestibulares mayores son dos glándulas secretoras diminutas situadas a cada lado de la apertura de la vagina. Normalmente no son visibles. 
En posición horaria, estas glándulas estarían localizadas a las cuatro y a las ocho horas. Secretan una pequeña cantidad de líquido que ayuda a lubricar los labios vaginales durante la función sexual. Este líquido también contiene feromonas.

Espéculo:

El espéculo es un instrumento que permite ver la vagina por dentro. El espéculo sostiene abiertas las paredes de la vagina. Cuando lo tenga en la posición correcta, usted podrá ver el cuello de la matriz, hacer pruebas para ver si hay una infección o cáncer, colocar un DIU o vaciar la matriz.

Hallazgos ginecológicos:

Condiloma acuminado

El área genital húmeda es un medio propicio para el crecimiento de condilomas, que tienden a reproducirse rápidamente porque es difícil mantener seca el área infectada. Posee tamaño muy variable. Generalmente crecen rápidamente hasta llegar a adquirir dimensiones considerables y el típico "aspecto de coliflor", aunque en ocasiones el tamaño de la lesión se estabiliza o decrece hasta desaparecer por completo. La transmisión por contacto sexual es la más común.

Pólipos cervicales

Los pólipos cervicales constituyen una patología frecuente en la consulta ginecológica, sobre todo en mujeres mayores de 20 años que han tenido hijos y son poco comunes antes de la menarquía. 


Son crecimientos pequeños y frágiles en forma de dedo que se originan en la superficie del cuello uterino o del canal endocervical, los cuales cuelgan de un pedúnculo y salen a través de la abertura cervical. La causa de los pólipos cervicales aún no se ha entendido plenamente, pero suelen asociarse a una infección crónica, una respuesta local anormal a los niveles de estrógeno o a una congestión local de los vasos sanguíneos cervicales. Se manifiesta con sangrado genital, sobre todo durante la relación sexual. Son benignos, no se malignizan pero deben ser extirpados para controlar la sinusorragia.

Prolapso uterino

 

Es la caída o deslizamiento de la matriz, desde su posición normal hacia el área vaginal. Hay músculos, ligamentos y otras estructuras sostienen el útero en la pelvis. Si estos músculos y estructuras están débiles, el útero cae hacia la vía del parto, lo cual se denomina prolapso. Esta afección es más común en mujeres que hayan tenido uno o más partos vaginales.

Candidiasis

La candidiasis o moniliasis es una de las vaginitis más frecuentes en la vida de la mujer, es ocasionada por un hongo que coloniza las vías digestivas y por lo tanto no se considera una infección de transmisión sexual aun cuando está indicado tratar a la pareja.

Ocasionada por un hongo llamado candida albicans Hay personas con infecciones vaginales asintomáticas y otras que sufren los síntomas clásicos de la infección. En pacientes sensibles ocasiona una colonización sintomática de la región vulvo vaginal que se manifiesta por flujo vaginal grumoso e irritativo.

EXAMEN DE ABDOMEN

EL ABDOMEN.

El objetivo principal es descubrir y describir las tumoraciones de un órgano e interpretar signos de anormalidad.

INSPECCIÓN.

 

 

Se inspecciona el contorno del abdomen, tipo de abdomen, movimientos respiratorios si participa en ellos, cicatriz umbilical (si hay secreciones), si se utilizan los músculos abdominales en la respiración.

La maniobra que se utiliza es levantar la cabeza o hacer esfuerzos (pujar, toser).

El examinador siempre se coloca a la derecha del paciente.

 

 

AUSCULTACIÓN. 

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Auscultamos los ruidos peristálticos, debemos decir su intensidad, si está aumentando o disminuido y decir si la frecuencia esta aumentada o disminuida.

La perístasis se define como los movimientos del intestino; son de dos tipos: mezcla y propulsión. Cuando la peristalsis está ausente se conoce como íleo paralitico que es una condición secundaria a varias condiciones normales, otra condición es un proceso inflamatorio, desequilibrio hidroelectrolitico.

El lugar donde mejor se escucha la peristalsis es el ángulo de Treits y la válvula ileocecal y se debe escuchar 1 minuto en cada lugar.

Ruido Macular: se escucha si hay fistula.  

PALPACIÓN.

 

*Se palpa el tono muscular.

*Resistencia voluntaria.

*Resistencia involuntaria.

*Existen dos tipos de palpación:

*Palpación superficial que es unimanual

*Palpación profunda que es bimanual.

El abdomen se palpa por cuadrantes, salvo cuando tiene un dolor que se empieza a palpar por la parte más distal

al dolor.

 Division Topografica del Abdomen:

 

EL HÍGADO.

 

 

El hígado se palpa en el hipocondrio derecho, no debe rebasar el reborde costal, porque cuando lo rebasan se llama hepatomegalia que puede evidenciarse en pacientes que tienen:

· *Cirrosis.

· *Congestión hepática pasiva.

· *Insuficiencia cardíaca. 

VESÍCULA BILIAR.

Cuando la vesícula biliar es palpable es patológica.

La bilis se encuentra en el colédoco, se producen 1000cc/24 horas continuamente que es excretada por el conducto hepático derecho e izquierdo.

El dolor de la vesícula biliar se refleja en el hombro derecho, el cuadro típico es mujer, 3-4 hijos, 40 años, obesa, tiene cálculos (colecistitis) que se forman por colesterol, calcio, y bilirrubina, se ve en obesos y pacientes con anemia hemolítica.

14,i:203

La bilirrubina indirecta o no conjugada sale de la rotura del glóbulo rojo. Cuando llega el hígado es directo o conjugado.

Un paciente que tenga dolor, ictericia, vesícula palpable es un problema extrínseco de la vía biliar puede ser: Cáncer de cabeza del páncreas.

Un paciente que tenga vesícula palpable, ictericia fiebre con escalofríos, puede ser: colangitis. 
 

EL BAZO

 

Esta localizado en el hipocondrio izquierdo, normalmente no es palpable. Es el órgano más friable, tiene consistencia de una papa hervida.

Esplenomegalia: aumento del tamaño del bazo.

Hiperesplenismo: aumento de la función del bazo.

PRUEBAS ESPECIALES.

Signo de Murphy: está presente en la colecistitis aguda, se refiere al dolor que presenta el paciente cuando este realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal del lado derecho, debido al contacto de la vesícula biliar inflamada y la palma de la mano.

 

Signo de Cullen: colaboración violácea peri umbilical en pancreatitis aguda hemorrágica, trombosis mesentérica, y en hemoperitoneo.

 

Signo de Gray Turner:colaboración violácea o rojiza que se presenta en ambas regiones lumbares en pancreatitis aguda hemorrágica o necrosante.

 

Signo de mcburney: se traza una línea desde el ombligo hasta la fosa iliaca, esa línea la dividimos en tres y es el punto que queda en los dos tercios internos o mediales.

Signo de Aaron: es un dolor en el epigastrio al presionar el punto de macburney.

 

 

 

 

Signo del dolor de donnelly:dolor en la pierna derecha en extensión y abducción al presionar por encima y por debajo del punto de macburney.

 

 

 

1

Signo de rovsing: es un dolor en la fosa iliaca derecha al presionar un punto equivalente al de mcburney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.

 

 

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Signo de rebote o de blumberg:revela irritación peritoneal, puede ser característico de apendicitis.

 

 

 

 

 

SÍNDROMES QUIRÚRGICOS.

* Síndrome oclusivo.

* Síndrome peritoneal.

* Síndrome hemorrágico.

* Síndrome vesicular.

OBSTRUCCION SIMPLE DE INTESTINO DELGADO.

    La obstrucción del intestino delgado depende del nivel:

En la primera porción del duodeno: vómitos alimenticios.

Por debajo del duodeno: vómito biliar.

Distal al intestino: vomito fecaloide.

Toda radiografía se hace antes del tacto rectal para verificar si hay obstrucción intestinal, porque en la obstrucción intestinal no hay aire en la ampolla rectal sino en las asas intestinales. Los pacientes que son más propensos a sufrir obstrucción intestinal son los ancianos a causa de cáncer de colon izquierdo. El cáncer de colon derecho crece en forma de anillo de servilleta. 
  
 

PROBLEMAS POST QUIRÚRGICOS:

*Retención urinaria.

*Distención post operatoria.

*Dilatación gástrica aguda.

*Peritonitis.

*Absceso residual.

*Hemorragia.

*Obstrucción intestinal.

Bibliografía: Propedéutica Quirúrgica de Dunphy.